居宅療養管理指導のサービス提供に係る重要事項等説明書

居宅療養管理指導のサービス提供に係る重要事項等説明書

居宅療養管理指導または介護予防居宅療養管理指導（以下、「居宅療養管理指導等」という。）サービスの提供開始にあたり、平成○○年○○県条例第62号第９条及び第65号第51条の２に基づいて、当事業者が患者様に説明すべき重要事項は次の通りです。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１.事業者概要

事業者名称
事業者の所在地
法人設立年月日
代表者名
電話番号

２.事業所概要

事業所名称	
事業所の所在地	
指定番号	
代表者名	
電話番号	

３.事業の目的と運営方針

事業の目的	要介護状態または要支援状態にあり、主治の医師等が交付した処方せんに基づき薬剤師の訪問薬剤管理指導を必要と認めた利用者に対し、○○薬局の薬剤師が適正な居宅療養管理指導等を提供することを目的とします。
運営の方針	①利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。 ②上記①の観点から、市町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者その他の保健、医療、福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。 ③利用者の療養に資する等の観点から、当該利用者に直接係わる上記関係者に必要な情報を提供する以外、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を他に漏らすことはいたしません。

４.営業日時

当事業所の通常の営業日時は、次の通りです。

①営業日

②営業時間　

５.提供するサービス

当事業所がご提供するサービスは次の通りです。

実施地域は○○県○○市とします。
居宅療養管理指導事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
①　医療行為
②　利用者または家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③　利用者または家族からの金銭、物品、飲食の授与
④　利用者の家族に対するサービス提供
⑤　利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供
⑥　身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（緊急時ややむを得ない場合を除く）
⑦　その他利用者または家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、迷惑行為

６.職員等の体制

当事業所の職員体制は以下の通りです。

従業者の職種	員　数	通常の勤務体制
薬剤師	○名以上	・常勤者（○名以上） ・非常勤者（○名以上）
事務員	○名	・常勤者（○名）

７.担当薬剤師

担当薬剤師は、以下の通りです。

担当薬剤師：
①　　　　　　　　　　　　　（主担当）

②

責　任　者：　　　　

なお、当事業所の担当薬剤師が訪問できない場合（冠婚葬祭や急病など）、あらかじめ利用者情報を共有した次の事業所が臨時対応させていただきます。

事業所 （薬局）名	住所	連絡先 （電話）
○○薬局

①当薬剤師は、常に身分証を携帯していますので、必要な場合はいつでも、その提示をお求めください。
②利用者は、いつでも担当薬剤師の変更を申し出ることができます。その場合、当事業所は、このサービスの目的に反するなどの変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。
③当事業者は、担当薬剤師が退職するなどの正当な理由がある場合に限り、担当薬剤師を変更することがあります。（その場合には、事前に利用者の同意を得ることといたします。）

８.緊急時の対応等

①　緊急時等の体制として、携帯電話等により２４時間常時連絡が可能な体制を取っています。
②　 必要に応じ利用者の主治医または医療機関に連絡を行う等、対応を図ります。

９.利用料

サービスの利用料は、以下の通りです。

介護保険制度の規定により、以下の通り定められています。
居宅療養管理指導サービス提供料として
居宅療養管理指導費
・単一建物居住者が１人である場合
５１８単位／回
・単一建物居住者が２～９人である場合
３７９単位／回
・単一建物居住者が１０人以上である場合
３４２単位／回
・情報通信機器を用いて行う場合
４６単位／回
・算定する日の間隔は６日以上、かつ、月４回を限度。
ただし、ガン末期の患者、中心静脈栄養を受けている患者の場合は、１週に２回、かつ、月に８回を限度。
・麻薬等の特別な薬剤が使用されている場合
１００単位／回

注１）上記の他、健康保険法等に基づき、薬代や薬剤の調製に係わる費用の一部をご負担いただきます。
注２）上記の利用料等は厚生労働省告示に基づき算定しています。
　　　算定基準が改定された場合、改定後の最新の利用料を適用日より算定します。
注３）居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費に係るサービス利用料は同じです。

・居宅療養管理指導等を提供した場合の利用料の額は、介護報酬告示上の額とし、居宅療養管理指導等が法定代理受領サービスであるときは、介護報酬告示上の額に「介護保険負担割合証」に記載された負担割合を乗じた額とする。居宅療養管理指導等の提供に要した交通費は、利用者から実費を徴収する。

１０．利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

・利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
・サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、お支払いください。
・お支払いを確認しましたら、支払方法の如何によらず領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします（当サービスは医療費控除還付請求の対象です）。

１１．虐待の防止について

事業者は利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を設置しています。
　　　責任者；
（２）従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

１２．秘密の保持と個人情報について

利用者及びその 家族に関する秘密の保持について	①　事業者は、利用者の個人情報について法律・ガイダンスを遵守し適切な取扱いに努めるものとします。 ②　事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③　また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④　事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保持について	①　事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及びその家族の個人情報を用いません。 ②　事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際も第三者への漏洩を防止するものとします。 ③　事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加、削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正を行うものとします。

１３．苦情申立窓口

当事業所のサービス提供に当たり、苦情や相談があれば、下記までご連絡ください。

①　○○県国民健康保険団体連合会　○○-○○-○○
②　○○市介護保険課　○○-○○-○○
③　○○薬局　○○-○○-○○

１４．事故発生時の対応

利用者に対する居宅療養管理指導等の提供により事故が発生した場合は、○○県、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、利用者に対する居宅療養管理指導等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

当事業者は、利用者に対する居宅療養管理指導等サービスの提供に当たり、重要事項等説明書に基づき、サービス内容及び重要事項を説明いたしました。

　　　　居宅療養管理指導サービス事業者名称
　　　　事業者所在地
　　　　代表者
　　　　主たる事業所名称
　　　　事業所所在地
　　　　説明者氏名